對於工藝的承擔（The Burden of Craft）

隨著近年來對I 級研究（Level I studies）的熱情高漲，我認為我們需要重新檢視這些研究是否真的能加速旋轉肌修補（rotator cuff repair）的技術進步。在我看來，答案是否定的。這個結論來自於我在評估旋轉肌疾病與修復相關研究時，發現的一個重大落差。

外科技術進步的一大諷刺在於，手術技術越是進步，對外科醫師的技術要求就越高。這與大眾的普遍認知恰恰相反——許多人認為，技術進步應該讓手術變得更簡單。然而，在關節鏡旋轉肌修補術（arthroscopic rotator cuff repair）中，外科醫師所需的視覺、觸覺與整體感知能力，遠比傳統開放式手術來得更高。

Edward Tenner 在他的著作《為何科技會反噬》（Why Things Bite Back）中，將任何高階技術從業者所需承擔的責任，稱為「工藝的承擔」（the burden of craft）。這種承擔是所有工匠都必須面對的挑戰，對於外科醫師來說更是如此——我們必須不斷提升技術，才能在這門手藝中獲得成功。對於關節鏡旋轉肌袖修復術來說，「工藝的承擔」代表著耐心、對細節的極致專注，以及在「虛擬空間」中操作的能力。然而，並非每位外科醫師都具備這些技能，但任何想從事這項手術的人，都有義務學習這些技能，進而傳授給他人，並持續評估這些技術的應用成效。

依賴I 級研究（Level I studies）來評估手術療效，存在一個根本性的問題：這類研究本質上受到執刀醫師的技術所影響。由於手術結果取決於醫師的操作能力，而不同醫師的技術水平並不相同，因此 I 級研究無法真正證明某項技術的潛力，無法界定技術的極限，也無法證明不同技術間的等效性。

令人驚訝的是，至今仍然有人否定旋轉肌修復手術的價值——他們在學術會議上自信地宣稱，大範圍的旋轉肌撕裂根本無法修復，即使勉強修復，也不具備生物學上的癒合潛能。然而，考量到不同外科醫師技術水平與手術結果的巨大差異，我們必須反思：這些手術效果不佳的案例，究竟是患者的生物學條件不足，還是執刀醫師的技術不足所導致的？

實上，我們已經擁有一套可預測、穩定的關節鏡技術，能成功修復絕大多數的旋轉肌撕裂，包括大範圍的撕裂，並且患者的臨床表現良好。然而，許多骨科醫師卻傾向於直接進行反向全肩關節置換手術（rTSA，reverse total shoulder arthroplasty）來處理大範圍撕裂，即便有證據顯示這並非最佳選擇。文獻報告顯示，與關節鏡旋轉肌修復相比，rTSA 的手術結果較差，且併發症發生率更高。

為何 rTSA 在治療大範圍旋轉肌撕裂時仍然如此受推崇？我唯一能想到的原因是：對一般外科醫師而言，rTSA 比起關節鏡修復術更簡單、手術時間更短。然而，決定採用何種手術方式時，應該基於對患者最有利的選擇，而非對外科醫師而言最簡單的選擇。

外科醫師應該先問自己：如果自己是那位旋轉肌大範圍撕裂的患者，會希望接受哪種手術？如果某位外科醫師缺乏執行最佳手術方式的技術，他就有責任將患者轉介給具備該技術的醫師。此外，考量到感染是肩部手術中最令人畏懼的併發症，外科醫師應該問自己：能接受的感染率是多少？

根據報告，關節鏡旋轉肌修復術的感染率為 1.6/1000（0.0016），而反向全肩關節置換手術（rTSA）的感染率則高出約 25 倍，達 0.04。此外，醫師還必須考慮感染後果的嚴重性——無論從哪個角度來看，關節鏡手術的感染是可治療的常見併發症，而肩關節置換手術的感染則可能是毀滅性的災難。

患者普遍更傾向於選擇微創的關節鏡手術，而透過網路搜尋，他們也能輕易找到能提供關節鏡解決方案的醫師。因此，作為外科醫師，若要穩定且可預測地成功修復大範圍旋轉肌撕裂，必須熟練掌握進階技術，包括：肩胛下肌修復技術 (subscapularis repair) 、間隙鬆解術（interval slides），以及自我強化縫合結構（self-reinforcing constructs）等技術。

「差勁的木匠才會責怪自己的工具。」*這句 18 世紀的英國諺語，時至今日仍然適用。我們已擁有完善的關節鏡旋轉肌袖修復技術與器械，關鍵不在於工具，而在於外科醫師本身的技術與責任。工藝的承擔是外科醫師的責任與義務，我們必須承擔並履行這項責任。

正如先前所提到的，當Dr. Rob Bell 邀請我進行 Neer Lecture 時，他希望我總結自己在發展關節鏡肩關節手術中的貢獻。簡單來說，我從事肩關節鏡手術已有 31 年，擁有 28 項與肩關節器械與植入物相關的美國專利，另有 12 項專利申請中，發表 167 篇同行評審論文、數十篇書籍章節，並撰寫 3 本肩關節鏡手術專著。此外，我訓練了 25 位研究員（fellows），並在手術室內接待了約 3000 位觀摩醫師。

我職業生涯中最偉大的夢想，就是見證旋轉肌修復與肩關節不穩定治療的標準，從傳統開放式手術轉變為關節鏡技術。很幸運地，在我的職業生涯中，我親眼見證了這場醫學典範的轉變。

未來 31 年，我的願景是什麼？

我們都知道，歷史的發展總是雙向的，有些事情只是尚未發生。就旋轉肌袖治療而言，我認為未來幾年，治療的核心原則將是關節保留（joint preservation）。所有旋轉肌撕裂，包括大範圍撕裂，都將以關節鏡方式修復。患者與保險公司將要求採用關節鏡修復，而不具備此技術的外科醫師，將逐漸轉向其他次專科發展。至於關節置換術（arthroplasty）在旋轉肌撕裂治療中的角色，rTSA 將僅限於處理旋轉肌修復失敗後出現假性癱瘓（pseudoparalysis）的低需求老年患者。

我所設想的旋轉肌治療標準，幾乎將完全以關節鏡技術為核心。這項標準將要求治療旋轉肌撕裂的外科醫師，必須具備處理各種類型撕裂的關節鏡修復能力。獲得這些技術或許並不容易，但正如那句話所說：「有一條簡單的路，還有一條牛仔的路。」 當我抱怨工作太辛苦時，我父親總是對我說：「從來沒有人被自己的汗水淹死。」

作為肩關節外科醫師，我們必須接受這項「工藝的承擔」，這是新的關節鏡旋轉肌修復標準所帶來的責任。我們應該提供患者與我們自己所選擇的相同醫療品質。作為肩關節外科醫師，我們必須接受工藝的承擔，因為這是新時代的標準。我們必須為患者提供與我們自己期望相同的高水準治療，因為這不只是我們的責任，更是我們對醫學的承諾。

牛仔們，旅途愉快！（Happy trails!）

Stephen S. Burkhart, 2015

(translated by Tai, 2025)